患者支援連携センター
各種申込書式一覧
紹介患者予約申込書
医療機器共同利用に伴う検査結果のご報告に関するお知らせ
現在の検査予約状況は こちら (定期更新のため、最新の予約が反映されていない場合があります)
各種検査申込書類
検査種類 |
必要書類 |
CT(造影なし) |
診療情報提供書 兼 放射線検査予約申込書 (XLSX,25 KB) |
CT検査を受けられる方へ(単純)(PDF,117 KB) |
CT(造影あり) |
診療情報提供書 兼 放射線検査予約申込書 (XLSX,25 KB) |
造影検査問診票及び同意書(造影検査を受けられる方への説明書)(DOC,200 KB) |
CT検査を受けられる方へ(造影)(PDF,135 KB) |
MRI(造影なし) |
診療情報提供書 兼 放射線検査予約申込書 (XLSX,25 KB) |
MRI検査前チェックシート(DOCX,25 KB) |
MRI検査を受けられる方へ(PDF,133 KB) |
MRI(造影あり) |
診療情報提供書 兼 放射線検査予約申込書 (XLSX,25 KB) |
造影検査問診票及び同意書(造影検査を受けられる方への説明書)(DOC,200 KB) |
MRI検査前チェックシート(DOCX,25 KB) |
MRI検査を受けられる方へ(PDF,133 KB) |
RI |
診療情報提供書 兼 放射線検査予約申込書 (XLSX,25 KB) |
RI検査を受けられる方へ
|
PET/CT |
PET/CT検査診療情報提供書(XLSX,228KB) |
PET/CT検査における注意事項(医師向け)(PDF,77K) |
PET説明書・問診票等(DOC,2MB) |
PET説明書・問診票等(サルコイドーシス)(DOC,2MB) |
骨塩量 |
骨塩量測定予約申込書(XLSX,22 KB) |
骨塩量測定を受けられる方へ(PDF,297 KB) |
内視鏡
|
上部消化管内視鏡検査を受けられる方へ(DOCX,25 KB) |
上部消化管内視鏡検査予約申込書(XLSX,28 KB) |
妊孕性 |
妊孕性温存希望(XLSX,23 KB) |
治療後妊娠希望(XLSX,23 KB) |
原疾患担当医による説明文書(DOCX,22 KB) |
胎児染色体 |
紹介状(診療情報提供書)(PDF,116 KB) |
母体血胎児染色体検査についてのお願い(PDF,94 KB) |
遺伝カウンセリング |
紹介状(診療情報提供書)(XLSX,13 KB) |
セカンドオピニオン |
セカンドオピニオン外来申込書(DOCX,20KB) |
セカンドオピニオン外来相談同意書(DOCX,18KB) |