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{"sheet":"情報提供書兼心不全フォローアップシート","index":0,"n_rows":47,"n_cols":8,"rows_kept":47,"merged":[[0,1,0,8],[2,2,2,8],[3,0,3,1],[3,2,3,8],[4,0,4,1],[4,2,4,8],[5,0,5,1],[5,2,5,8],[6,0,6,1],[6,2,6,8],[7,0,7,1],[7,2,7,8],[8,0,8,1],[8,2,8,8],[9,0,9,8],[10,0,10,8],[11,0,11,8],[12,0,12,1],[13,0,13,1],[13,4,13,8],[14,0,15,8],[16,1,16,8],[17,0,17,1],[18,0,18,1],[18,2,18,8],[19,0,19,1],[19,2,19,8],[20,0,20,1],[20,2,20,8],[21,0,21,1],[21,2,21,8],[22,2,22,8],[23,2,23,8],[24,0,24,1],[24,2,24,8],[25,2,25,8],[26,0,26,1],[26,2,26,8],[27,0,27,1],[27,2,27,8],[28,0,28,1],[28,2,28,8],[38,1,38,4],[38,5,38,8],[46,1,46,8]]}
[null,"服薬情報等提供書（ 心不全フォローアップシート）"]
[]
[null,null,"報告日　　　年　　月　　日"]
["山口県立総合医療センター",null,"保険薬局名"]
["循環器内科",null,"住所"]
["　　　　　　　　　　　　　　　　　　先生　御机下",null,"電話"]
["患者ID：",null,"FAX"]
["患者氏名：",null,"薬剤師名："]
["生年月日:"]
["報告に際しての患者同意　　□有　□無"]
["フォローアップの対象         □本人　□家族　□その他（　　　　　）　　　"]
["確認方法　　　　　　　　　□薬局での聞き取り　□電話　□在宅訪問　□その他（　　　　　　　）"]
[]
["　　【服薬状況】"]
["服薬アドヒアランス：▢問題あり ▢問題なし　　　　　　　残薬：▢あり ▢なし"]
[]
[]
["　　【心不全症状について】"]
["確認事項",null,"コメント"]
["・労作時の息切れ：▢あり ▢なし"]
["・倦怠感（疲れやすさ）：▢あり ▢なし"]
["・むくみ：▢あり ▢なし　部位："]
["・体重　　　　　kg  （　　月　　日）"]
["・体重増加：▢あり（+　　　kg） ▢なし"]
["・血圧               /              mmHg"]
["　　自覚症状を伴う低血圧：▢あり ▢なし"]
["・食欲低下：▢あり ▢なし"]
["・過労/ストレス：▢あり ▢なし",null," "]
["・他院に受診・処方された薬：▢あり ▢なし"]
[]
["【その他問題点、問題点に対するアセスメントと介入、その他の報告事項】"]
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[null,"                        返信欄",{"$nulls":3},"(病院→薬局)"]
[null,"□報告内容を確認いたしました。"]
[null,"□提案の内容を考慮し、以下のような対応にいたします。"]
[]
[]
[]
[null,"　　年　　月　　日",{"$nulls":5},"確認者"]
[]
[null,"FAX：山口県立総合医療センター 地域連携室　　0835-22-5184　　"]