感染対策室

本指針は、山口県立総合医療センターにおける医療関連感染制御に関する基本的な事項について定めたものである。

1.院内感染対策に関する基本的な考え方

山口県立総合医療センター(以下「当院」という)は、高度急性期医療を担う県の基幹病院として、県民の健康と生命を守るために良質で満足度の高い医療を効率的に提供し、県民の福祉の増進に寄与することを基本方針としている。

このためには、安全で質の高い医療を提供することが極めて重要であるとの認識のもとに、病院全体として組織的に院内感染対策の推進に積極的に取り組む必要がある。

本目的の実現を図るため、以下に掲げる院内感染対策に関する基本的な事項を実践することはもとより、職員一人ひとりが院内感染対策マニュアルを遵守し、標準予防策をはじめとする適切な感染防止対策を実施することで、院内感染防止を推進する。

 

2.院内感染対策のための組織に関する基本事項

1)院長

院長は、積極的に感染制御に関わるとともに、院内感染対策委員会(以下「ICC:Infection Control Committee」という)の答申について、当院の意思決定機関での検討を経て、感染対策チーム(以下「ICT:Infection Control Team」という)の必要な業務を決定し、日常業務として指定する。

2)ICC (Infection Control Committee)

ICC は、当院における院内感染対策に関する諮問機関として、また院内感染対策の推進組織として以下に掲げる業務を行うとともに、別に定める規程(別紙1)に掲げる所掌事項を統括する。

(1)院長の諮問を受けて、感染制御策を検討して答申する。

(2)感染対策部門からの報告を受け、その内容を検討した上で、感染対策部門の活動を支援するとともに、必要に応じて、感染対策部門に対して院長名で改善を促す。

(3)日常業務化された改善策の実施状況を調査し、必要に応じて見直しする。

(4)各組織の業務に関する規程を定めて、院長に答申する。

(5)実施された対策や介入の効果に対する評価を定期的に行い、評価結果を記録、分析し、必要な場合は、さらなる改善策を勧告する。

3)院内感染管理者

院内感染管理者は、院内感染対策の実務責任者として ICC の方針に基づき感染対策室や ICTとともに、以下に掲げる業務を行う。なお、院内感染管理者は、院長が指名する。

(1)院内感染対策としての職員の健康管理

(2)院内感染防止対策に関する教育

(3)院内感染に関するコンサルテーション

(4)サーベイランス

(5)院内感染防止対策実務の適正化と指導

(6)地域の医療機関との感染防止対策の連携

4)感染対策室

感染対策室は、安全で適切な医療を提供するため、院内感染防止対策に関する業務を行うとともに、感染防止対策に関する地域医療機関との連携や、別に定める規程(別紙 2)に掲げる活動を行う。

5)ICT (Infection Control Team)

ICT は、院内感染対策の推進に関する実動組織として以下に掲げる感染対策に関する一般的事項を行うとともに、別に定める規程(別紙 3)に掲げる事項を所掌する。

(1)ICT の活動については、ICC の方針に基づいて行う。

(2)重要な検討事項、異常な感染症発生時及び発生が疑われた際は、その状況及び患者への対応等について、院長へ報告する。

(3)異常な感染症が発生した場合等は、速やかに発生原因を究明し、改善策を立案するとともに、全職員への周知徹底を図る。

(4)職員教育(集団教育と個別教育)の企画遂行を積極的に行う。また、現場職員が自主的に各制御策を実践し自覚を持ってケアに当たるよう誘導するとともに、現場職員を教育啓発し、自ら進んで実践して行く動機付けをする。

6)院内感染予防推進員(リンクスタッフ)会

院内感染予防推進員会は、ICT の下部組織として、各部署において院内感染防止活動を実践、推進していくリーダー的役割を担うとともに、別に定める規程(別紙 4)に掲げる事項を所掌する。

3.職員に対する研修に関する基本指針

(1)院内感染対策のための基本的考え方及び具体的方策について周知徹底するため、全職員を対象に研修会を年4回開催し、併せて職員の感染対策に対する意識向上を図る。また、必要に応じて研修会を随時開催する。

(2)研修会は、職種横断的に実施するとともに、研修内容は、当院の実情に即した内容とし、各職員は、原則として年2回以上本研修に参加するものとする。

(3)入職時に院内感染対策に関する研修を行う。なお、本研修は、ICT あるいはそれにかわる十分な実務経験を有する指導者が適切に行う。

(4)特定の部署、職種、職務内容に応じた研修を必要に応じて実施する。

(5)これら諸研修の開催結果を記録し、保存する。

 

4.感染症の発生状況の報告に関する基本方針

(1)当院では、ICT が院内ラウンドを実施し、各部署の感染管理状況の把握と現場への個別指導を行い、感染予防推進員会は、ICT と協力して部署内の感染対策に当たる。また、感染が日常的にどれくらいの頻度で発生しているのかを把握するため、各種(手術部位感染、血管留置カテーテル感染、細菌検出、抗菌剤使用状況等)サーベイランスを行い、部署内の感染対策に活用する。

(2)感染情報は、全部署の協力のもと、口頭または文書により感染対策室に集約する。ただし、当院における MRSA をはじめとする耐性菌の検出状況については、感染対策室長が、「感染情報レポート」により毎週、院長、看護部長、事務部長に報告する。また、重大な院内感染が発生した場合は直ちに院長に報告する。

(3)院内感染対策上問題となる検体からの薬剤耐性菌の検出情報等は、細菌検査室から診療部門へ電話等により迅速に伝達する。また、細菌検査室から感染対策室、担当医、看護師長に直ちに報告され、ICT では、院内感染の発生状況の把握・分析を行い、感染対策を評価するとともに、感染対策室は ICT の協力を得て情報を分析し、必要に応じ対策を講じる。これら感染症の動向については、院内感染対策ニュース等により職員に周知する。

(4)当院における MRSA をはじめとする耐性菌の検出状況及び重大な感染症の発生状況については、感染対策室長が ICC に報告する。

(5)医療法(昭和 23 年法律第 205 号)及び感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(平成 10 年法律第 114 号、平成 19 年一部改正)の規定を遵守し、感染症の発生に関して規定された届出義務のある感染症患者が発生した場合は、保健所への届出を適切に行う。また、その他の院内感染発生を疑う事例がある場合には、保健所等の行政機関に適宜相談し、技術的支援を得るよう努める。

 

5.院内感染発生時の対応に関する基本方針

(1)院内感染対策上問題となる感染症(疑いを含む)が発生した場合、各部署の看護師長は、直ちに感染対策室に報告する。

(2)感染対策室は、ICT と協力し発生状況を把握・調査し、発生原因の究明、感染経路の遮断及び拡大防止策を実施するとともに、速やかに院長に報告する。

(3)感染拡大が懸念される場合は、ICC を開催し、発生原因の調査と対応策を検討・実施する。

(4)院内感染の発生状況及び感染対策の実施結果については、随時全職員に情報提供する。

(5)感染症の発生に関して法律に規定された届出を適切に行うとともに、重大な院内感染が発生した場合、行政機関と連携し対応する。

(6)院内感染の集団発生や院内感染との因果関係が否定できない死亡者が確認された場合の保健所への報告やマスコミへの公表については別途規程を設ける。

 

6.患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

本指針は、当院ホームページに掲載し、誰でも閲覧できるようにする。

7.院内感染対策の推進に必要なその他の基本方針

(1)ICC は、院内感染防止のため、本指針に即した院内感染対策の具体的な実施方法に関する病院感染対策マニュアル(以下「マニュアル」という)を当院に適した形で整備し、本指針とともに、各部署に配布し、職員に周知する。

(2)マニュアルは、最新の科学的根拠や当センターの院内体制の実状に基づき定期的に見直し、必要な修正を行い、ICC の議を経て、改訂する。

(3)職員は本指針及びマニュアルを遵守し、これらに基づいて感染対策を実施する。

(4)職員は、自らが感染源とならないよう、ワクチン接種を積極的に受けるとともに、自身の健康管理を十分に行い、感染症罹患時またはその疑いのある場合は、速やかに医療機関を受診し、就業を自粛する。